• Dirección que solicita el servicio:
• Nombre de la persona que utiliza el equipo:
• Correo electrónico:
• Número de teléfono ó extensión
• Tipo de Usuario:
• Datos Generales del Equipo:
• Nombre del equipo:
• Marca:
• Número de serie:
• Descripción de la falla:
• Número de inventario:
• Nota
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